气功医疗病历书写通则

一、住院病历由实习医师或医士和无处方的进修医生书写。

二、书写病历必须认真，实事求是，记录要全面、准确、及时。住院病历要求在病人住院後24小时内完成，门诊病历要求在当时完成。

三、中医临床重视症状学的观察，气功分科病历尤为重要，症状描述要详细，一般要求使用中医名词术语，体现气功治疗的整体观念和辨证论治理论内容完整、准确、精练、层次分明，条理清晰，概念明确。

四、书写病历一律使用钢笔，简化字须臾国家文字改革委员会、文化部、教育部联合公布的简化字表为准，不得自造字，病历不得涂改，需修改时必须加上医师签字。

五、书写病历（或中西医结合病历时）在病史、体检中应有望、闻、问、切的内容，采用中医术语，一般附有必要的西医检查及诊断，西医诊断在後，所附内容不可割裂中医辨证施治的完整性。病证尚未颁布统一病证名称的情况下，崭用全国中医院校统一教材的病证名称，西医疾病诊断及手术名称崭时可用《国际疾病分类与中国疾病分类联合编目系统》。

六、病历所有记录，每页要有病人姓名、住院号和序页号，日期一律按年、月、日顺序用阿拉伯数字填写。“住院病历”、“住院记录”、“首次病程记录”、“会诊记录”等应另起一行，标记与上方中央。

七、病历每一页记录后医师要签全名，主治医师用红笔批阅过的病历亦应签名，主治医师、科主任应经常检查病历书写质量，发现问题及时纠正。

气功住院病历内容及细则

气功医疗病历是在中医大病历的基础上进行了增删而初步建立的，为了减少篇幅将第二届中医病历建设论证会通过的“气功住院病历书写格式及内容要求”作一介绍

气功住院病历书写格式及内容要求

医疗气功住院病历 

住院号———

姓名         性别     年龄      民族     党派       职业或职务

工作单位               电话       家庭住址           邮政编码         联系人

姓名             电话            与患者关系

联系人地址                                           邮政编码

入院日期                病史陈述者            可靠性

病史采集时间

一、问诊：

1、主诉：

2、现病史：围绕主症详细询问疾病发生、发展、变化及诊治过程。重点写明起病情况，发病起因、诱因、时间、主要症状和伴随症状。

3、病情演变与发展：检查、诊断，治疗过程，三所用的中、西医药物剂量、时间及药物反应，病情变化，针灸、按摩、气功治疗的疗效。

4、既往史：记录一般健康状况和过去曾患疾病的时间、治疗情况。

5、个人史：记录出生地、居留地、居住环境、条件、生活和工作情况，饮食习惯、嗜好、性情及精神状态。

6、女性患者：记录经、带、胎产史；月经初潮、周期、经量、色泽、性质，结婚年龄，孕产情况。

7、家族史：记录家庭亲属与本人生活密切相关的健康状况和发病情况，如亲属已死亡应记录死因及死亡年龄。

二、望诊：

1、神色形态：包括神志、精神、体态、气色。

2、舌象：包括舌苔（台形、苔色、津液）舌质（形、态、体、色、淤点、淤斑）舌下系带（颜色）。

3、各部位望诊：包括头面、毛发、五官、咽、颈、胸腹、腰背、肌肤、四肢关节、爪甲、耳穴变化等。

4、小儿指纹：包括三关定位、色泽、形态浮沉。

5、排泄物：包括呕吐物、痰涎、血液、二便等颜色稀稠及内容物。

三、闻诊：

1、问声息：包括语言、呼吸、咳喘、呕恶、太息、呻吟、腹鸣等。

2、嗅气味：包括口中气味、身体气味、排泄物气味等。

四、切诊

1、主要是记录寸、关、赤脉象。

2、主要部位：检查有无异常。

3、俞穴按压：包括有关俞穴及其它压痛点、敏感点。

五、气功查病

记录患者主病部位及寒、热、虚、实、淤、痰等性质。

六、辨证分析

将以上诊查的结果从四诊摘要病因、病机、症候转归等方面进行书写。

七、诊断

1、按主症、兼症、合并症顺序写出中医诊断。

2、记录西医诊断病名及主要检测结果，包括体温、呼吸、脉搏、血压、心、肝、脾、肺、肾等物理检查（X线、心电图、脑电图、超声波、胃镜、B超、CT等），血、尿、便、痰的化验等。

八、治疗方案

患者练气功功法的名称，练功时间，医生布气方法或配和其它治疗方法。

记录患者自觉最痛苦的症状（部位、性质）和病程。

九、治疗计划  包括治疗方法和治疗时间。

实习医生签字

经治医生签字               年   月    日

主治医生签字               年   月    日 

治疗记录

一、所练功法名称、进度、反应。

二、布气治疗反应（冷、热、酸、胀、串、痒、动、摇、抽、哭、笑、出汗、有电流感、有光感、打哈欠、打喷嚏、舒适感、见景、见人等）及有反应的部位。这一条可以再讨论，古代是用布气这个名词，而近十几年用新造的“外气”这个词，无论从词汇解释和推理是不通的，从科学角度也难自圆其说。因为人体内只能有内气如血气、经气、肝气、脾气、肾气、胃气、营卫之气……。如果说体内有了外气只有在人工气腹或人工气胸甚或外伤引起，在传统文化中不打引号的外气是指自然之气也就是空气，所以气功外气这个词是不科学的，当然由于错误的宣传导向纠正起来也很麻烦。

三、疗效：包括体征的改变和西医检测结果的变化。

四、辅助记录表格：可依据病种、功种、用膳等分别设计如：

1、辨证选功表：功法名称，练功进度，，“三调”辨证方法等。

2、练功反应表：包括“八触”、“十六景”出现与消失时间，入静程度、精神症状（区别生理反应与幻觉出现）。

3、调膳记录表：包括用餐量、次数、品种、有否药膳。

4、综合记录表：注明主要方与配合方，药、针、灸、理化、验方、偏方等均记录在案。

5、实验观察病历必须有对照组病历，病历格式相同。

6、本病历也是用于气功门诊。

五、气功医疗病历要写出中医特色。首先在医院、中医院、疗养院、气功门诊推行并不断改进，每2年召开一次病历建设研讨会，史医疗气功走向规范化为气功正本清源作些踏实工作。

（摘自《将被淡忘的气功故事》